Cabinet du Dr Cyrille LOBOT

Pratique de l'ORTHODONTIE exclusive

52 quater RN2, 97412 Bras Panon

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Formulaire pour un 1er RDV

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Formulaire de secours

En cas de problème avec le formulaire ci-dessous, veuillez remplir ce formulaire.

Il faudra ensuite l'imprimer, le signer et nous le renvoyer par mail 15 jours avant le prochain RDV, à l'adresse cabinet@cabinet-lobot.fr

Merci à vous !

Formulaire à remplir et nous renvoyer le plus tôt possible avant votre 1er RDV

Etat civil et questionnaire médical patient (e)

nom

prénom

date de naissance

civilité

Mme

Melle

n° de sécurité sociale sur lequel est le patient(e). Ne pas oublier la clef

Adresse

mail (pour vous envoyer des documents)

numéro de portable (un ou 2 numéros)

numéro de fixe

assuré (e)

nom

prénom

profession

date de naissance

civilité

Mme

Melle

lien avec le patient(e)

mère

père

lui(elle)-même

autre

si autre, préciser quel lien

divers

caisse de sécu (à ne pas confondre avec la mutuelle)

CGSS ou CPAM

MGEN

CAMIEG

autre

si autre, nous préciser la caisse

vous avez la CSS (anciennement CMU)

oui

non

dentiste traitant du patient

comment avez-vous connu le cabinet ?

Etat de santé général

Problèmes de santé (sauf allergies)

oui

non

Si oui lesquels

Médicaments pris régulièrement

oui

non

Si oui lequels et pourquoi ?

Allergies CONNUES

à la résine

oui

non

à des métaux

oui

non

si oui lesquels

à des produits anesthésiants

oui

non

à l’iode

oui

non

au latex

oui

non

à des médicaments

oui

non

si oui lesquels

Autre allergies connues

Consultations chez des spécialistes

le patient(e) a déjà consulté un ORL

oui

non

Si oui, nom et ville, date, traitements ou intervention réalisés

le patient(e) a déjà consulté un orthodontiste

oui

non

Si oui, nom et ville, date, traitements ou intervention réalisés

s'il y a eu un traitement chez l'orthodontiste, nombre de semestres utilisés. Je certifie sur l’honneur que le nombre de semestres utilisés n’est pas supérieur à celui indiqué

Dysfonctions

le patient(e) respire généralement par la bouche

oui

non

si oui pourquoi

Allergies CONNUES

le patient(e) est souvent enrhumé

oui

non

le patient(e) ronfle régulièrement

oui

non

le patient(e) a sucé son pouce

oui

non

si oui, à quel âge a-t-il arrêté ?

s'il n'a pas arrêté, à quels moments de la journée, à quels endroits, dans quelles circonstances suce-t-il son pouce ?

s'il n'a pas arrêté et que vous avez essayé de mettre un gant, vernis, ou autre la nuit pour l'y aider, préciser

le patient(e) a eu une tétine

oui

non

si oui, à quel âge a-t-il arrêté ?

le patient(e) interpose sa lèvre inférieure entre ses dents

oui

non

Remarques

Faites-nous part de tout autre élément qui vous semble nécessaire

En soumettant ce formulaire j'atteste être le représentant légal du patient(e) ou le patient(e) majeur lui-même, et j'atteste de la véracité des informations ci-dessus

nom - prénom - date

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